Μια συχνή ερώτηση που έχει κάθε ασφαλισμένος αφορά στο τι καλύπτει ο δημόσιος ασφαλιστικός του φορέας, σε περίπτωση νοσηλείας σε ιδιωτικό νοσοκομείο. Το ερώτημα αυτό αφορά κυρίως σε ασφαλισμένους με ιδιωτικά προγράμματα υγείας στα οποία υφίσταται απαλλαγή. Το ποσό αυτό μπορεί, εξ' ολοκλήρου ή εν μέρει, να καλυφθεί από τον δημόσιο ασφαλιστικό φορά του ασφαλισμένου.
Ποια ποσά καλύπτει ο δημόσιος ασφαλιστικός φορέας ;
- Από το 2012 και μετά θεσπίστηκε πίνακας ο οποίος προβλέπει το ανώτατο ποσό που μπορεί να χορηγηθεί σε ένα δημόσιο νοσοκομείο για όλες τις πιθανές περιπτώσεις νοσηλειών και θεραπειών. Η λίστα αυτή ονομάζεται ''Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια - ΚΕΝ'' ΦΕΚ 946/ 27 Μαρτίου 2012.
Τι εννοούμε με τον όρο «Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια» ;
- Στον πίνακα αναγράφεται η πλειονότητα των ιατρικών περιπτώσεων με συγκεκριμένη κωδικοποίηση και το ανώτατο ποσό που καλύπτεται από το Δημόσιο. Η δομή του πίνακα έχεις ως εξής :
- ΚΩΔ ΚΕΝ: Εσωτερική κωδικοποίηση για την επικοινωνία με τα νοσηλευτικά ιδρύματα.
- ΚΕΝ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ: Περιγραφή της νοσηλείας που καλύπτεται.
- ΜΔΝ: Μέγιστη Διάρκεια Νοσηλείας για το κάθε περιστατικό που μπορεί να επεκταθεί εάν υπάρξει ιατρικά αναγκαίος λόγος (π.χ. επιπλοκές).
- Κόστος: Το μέγιστο προβλεπόμενο ποσό πληρωμής του νοσοκομείου.
- Σε Ιδιωτικά Νοσηλευτικά Ιδρύματα καλύπτεται το 70% του αντίστοιχου ΚΕΝ
- Με βάση τη σύμβαση του ΕΟΠΥΥ με τα Ιδιωτικά Νοσηλευτικά Ιδρύματα, σε περιπτώσεις νοσηλείας σε ιδιωτικό νοσοκομείο ισχύει επίσης ο πίνακας των ΚΕΝ, προβλέποντας συμμετοχή 30%. Η κάλυψη του Δημοσίου Ασφαλιστικού Φορέα σε Ιδιωτικό νοσοκομείο φτάνει μέχρι το 70% του σχετικού Κλειστού Ενοποιημένου Νοσηλίου.
- Τι πρέπει να γνωρίζει ο ασφαλισμένοςq
- Τις περισσότερες φορές, το συμφέρον του ασφαλισμένου απαιτεί την χρήση τόσο του δημόσιου, όσο και του ιδιωτικού φορέα ασφάλισής του. Κατά την εισαγωγή του στο νοσοκομείο, οφείλει να παραδώσει στο γραφείο κίνησης το ατομικό του βιβλιάριο υγείας, αλλά και τον αριθμό του ιδιωτικού του συμβολαίου ώστε να συμμετάσχουν και οι δύο φορείς στα έξοδα συνδυαστικά. Κατά αυτό τον τρόπο, υπάρχει σημαντική πιθανότητα να μη χρειαστεί να συμμετάσχει ο ίδιος στη νοσηλεία του, εφόσον το 70% του Κλειστού Ενοποιημένου Νοσηλίου φτάσει ή ξεπεράσει την απαλλαγή του συμβολαίου του.